以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1996年2月1日凌晨4:10左右,ATSF鐵路公司H-BALT1-31次貨車(chē)(巴斯托-洛杉磯)運(yùn)行至ATSF南干線上MP 60.4的加州卡洪山口時(shí)發(fā)生脫軌后爆炸起火,事故造成列車(chē)長(zhǎng)與制動(dòng)員當(dāng)場(chǎng)死亡,機(jī)車(chē)乘務(wù)員重傷

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1996年1月31日,乘務(wù)員接到指示,不要立刻連掛.因?yàn)樵谛蘩硗旰?站場(chǎng)的工作人員正在把ATSF 90033號(hào)車(chē)掛上.ATSF 90033號(hào)車(chē)廂從頭端開(kāi)始連接到列車(chē)上作為第16車(chē)廂.然后工作人員將機(jī)車(chē)連接到軌道上最西邊的車(chē)廂

機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),在機(jī)車(chē)連掛后,一名制動(dòng)員通知機(jī)組人員需要對(duì)ATSF 90033號(hào)貨車(chē)進(jìn)行制動(dòng)檢查.ATSF 90033空氣制動(dòng)裝置的測(cè)試與初始終端空氣制動(dòng)裝置的測(cè)試同時(shí)進(jìn)行,制動(dòng)員說(shuō),他在列車(chē)尾部的一名機(jī)車(chē)乘務(wù)員的協(xié)助下進(jìn)行了最初的終端空氣制動(dòng)測(cè)試.他繼續(xù)說(shuō),在列車(chē)尾部打風(fēng)后(風(fēng)壓每平方英寸約86psi)他將風(fēng)壓降低了20psi并注意到頭端裝置(HED)顯示,列車(chē)末端裝置(ETD)上的氣壓讀數(shù)也相應(yīng)降低

機(jī)車(chē)控制室內(nèi)HED顯示從ETD傳輸?shù)闹苿?dòng)管壓力的數(shù)字讀出并激活紅色的尾部標(biāo)記燈.這個(gè)多用途接收器將指示在ETD上“武裝”雙向功能的嘗試是否成功.當(dāng)試圖武裝ETD時(shí)列尾的一個(gè)人告訴工程師ETD號(hào)碼,機(jī)車(chē)乘務(wù)員在HED鍵盤(pán)上輸入.然后列尾工作人員按下測(cè)試按鈕.機(jī)車(chē)乘務(wù)員等待準(zhǔn)備就緒的信息,然后按下手臂按鈕該消息表示ETD在建立鏈接后被武裝起來(lái)

電池供電的ETD安裝在列車(chē)最后的車(chē)廂上,一根風(fēng)管將ETD連接到制動(dòng)管.單向ETD有一個(gè)壓力傳感器來(lái)監(jiān)測(cè)制動(dòng)管壓力和一個(gè)閃爍的紅色標(biāo)記燈來(lái)保護(hù)列車(chē)的末端.雙向ETD提供與緊急制動(dòng)相同的功能,緩解制動(dòng)管道信號(hào)來(lái)自機(jī)車(chē)乘務(wù)員控制的HED上的啟動(dòng)開(kāi)關(guān).從列車(chē)后部實(shí)施緊急制動(dòng)的好處是,任何制動(dòng)管道堵塞都會(huì)被繞過(guò)從而在列車(chē)的前部和后部同時(shí)制動(dòng)

機(jī)車(chē)乘務(wù)員等待了大約1min然后進(jìn)行了排風(fēng)測(cè)試,發(fā)現(xiàn)排風(fēng)量為2磅/min符合美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49條232.12的要求,試驗(yàn)結(jié)束后機(jī)車(chē)乘務(wù)員使列車(chē)尾部的風(fēng)壓減小.此時(shí)ETD顯示回到了86磅.然后機(jī)車(chē)乘務(wù)員通知重聯(lián)機(jī)車(chē)的乘務(wù)員申請(qǐng)緊急制動(dòng)以測(cè)試列車(chē)制動(dòng)功能.他用機(jī)車(chē)上的自閥手柄啟動(dòng)了緊急制動(dòng).緊急制動(dòng)應(yīng)用傳遍了整個(gè)列車(chē),后來(lái)他緩解制動(dòng),ETD上的風(fēng)壓又回到了86磅.在ATSF 90033附近的2名機(jī)車(chē)乘務(wù)員中的1名說(shuō),他在測(cè)試的第一部分觀察到車(chē)輛的制動(dòng)系統(tǒng)已設(shè)置和緩解

在重聯(lián)機(jī)車(chē)協(xié)助下進(jìn)行空氣制動(dòng)試驗(yàn)時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員還試圖在ETD上安裝雙向遙測(cè)裝置.該機(jī)車(chē)乘務(wù)員表示,在ETD啟動(dòng)過(guò)程中他在機(jī)車(chē)上的HED上收到了“/test/fail”錯(cuò)誤消息.他把這個(gè)錯(cuò)誤消息通知了卡曼,卡曼回答說(shuō):“好的”機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他們沒(méi)有進(jìn)一步討論ETD

由于卡洪地區(qū)發(fā)生泥石流,ATSF管理層決定將H-BALT1-31次貨車(chē)停在巴斯托I場(chǎng).列車(chē)機(jī)組人員于晚上19:30退勤.這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),在離開(kāi)列車(chē)前他通過(guò)降低制動(dòng)管壓力約20磅(約合20kg)來(lái)實(shí)施空氣制動(dòng).這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員住在附近的加州紐伯瑞斯普林斯鎮(zhèn),操作完后便回家了;另外2人回到了乘務(wù)員公寓

23:45乘務(wù)員被召回出勤.從列車(chē)的頭部開(kāi)始對(duì)空氣制動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行另一次安裝和緩解.制動(dòng)系統(tǒng)充風(fēng)3min6s然后減壓12psi

1996年2月1日凌晨1:17,H-BALT1-31次貨車(chē)4機(jī)重聯(lián)編組49輛(45滿4空)從巴斯托I場(chǎng)發(fā)車(chē),不久后到達(dá)霍奇并停留30s(MP 13.6)列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:自動(dòng)空氣制動(dòng)裝置減少了7磅

不久后列車(chē)?yán)^續(xù)向西行駛,直到凌晨2:30才在維克多維爾(MP 36.7)停車(chē).列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控記錄了自動(dòng)空氣和電阻制動(dòng)的使用情況.該機(jī)車(chē)乘務(wù)員表示他相信在維克托維爾停車(chē)時(shí)使用空氣制動(dòng)符合時(shí)刻表的要求,在該地點(diǎn)進(jìn)行“運(yùn)行”制動(dòng)測(cè)試,而當(dāng)時(shí)空氣制動(dòng)也正常工作

5min17s后列車(chē)?yán)^續(xù)運(yùn)行,于凌晨3:40到達(dá)加州的頂峰(MP 55.9)該機(jī)車(chē)乘務(wù)員不記得列車(chē)曾在MP 50.1的盧戈停過(guò)車(chē).機(jī)車(chē)乘務(wù)員通過(guò)使用列車(chē)的自閥手柄使列車(chē)在頂峰停車(chē).此時(shí)機(jī)組人員等待允許他們向西行駛的信號(hào),機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員和他一起坐在司機(jī)室里.在收到允許的信號(hào)后他至少做了一個(gè)10磅的減壓.機(jī)車(chē)乘務(wù)員接著說(shuō),他把三個(gè)位置的切斷閥從貨運(yùn)位置移到了客運(yùn)位置.凌晨3:50:08列車(chē)制動(dòng)緩解.1min42s后制動(dòng)管壓力為86psi.3:56功率手柄從0調(diào)至1.直到并包括在頂峰停站前,此時(shí)列車(chē)制動(dòng)正按照預(yù)期運(yùn)行

機(jī)車(chē)乘務(wù)員報(bào)告說(shuō)開(kāi)始下山,在卡洪山口他使用了電阻制動(dòng)還通過(guò)降低5-8磅的制動(dòng)管道壓力進(jìn)行了首次制動(dòng)應(yīng)用.機(jī)車(chē)乘務(wù)員注意到列車(chē)的速度在加快于是他加大了制動(dòng)力度.當(dāng)列車(chē)達(dá)到18mph的速度時(shí),他和列車(chē)長(zhǎng)意識(shí)到速度太快了.當(dāng)機(jī)車(chē)乘務(wù)員意識(shí)到車(chē)速已經(jīng)達(dá)到20-21mph時(shí)他們正在討論該采取什么措施,他說(shuō)他想把它堵上.隨后啟動(dòng)了緊急制動(dòng).當(dāng)列車(chē)立即進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài)時(shí),列尾的HED讀數(shù)為81 psi.他說(shuō)他將列車(chē)進(jìn)入緊急狀態(tài)但風(fēng)壓讀數(shù)并沒(méi)有降至零.機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他用無(wú)線電通知了ATSF調(diào)度員警告前方所有車(chē)輛——H-BALT1-31是一列失控的列車(chē).機(jī)車(chē)乘務(wù)員回憶說(shuō),2名乘務(wù)員都站了起來(lái)然后繼續(xù)在司機(jī)室里走下臺(tái)階來(lái)到車(chē)頭前部的門(mén)處.此時(shí)速度表顯示當(dāng)前速度為45mph.他感覺(jué)到風(fēng)從前門(mén)吹進(jìn)來(lái),此時(shí)他留在司機(jī)室里繼續(xù)試圖讓列車(chē)停下來(lái).列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控顯示制動(dòng)被加到40磅8s后再次制動(dòng).大約7s后機(jī)車(chē)乘務(wù)員倒轉(zhuǎn)了柴油機(jī),感覺(jué)前面的機(jī)車(chē)向右傾斜然后蹲了下來(lái).凌晨4:10左右,機(jī)車(chē)在MP 60.4處離開(kāi)了彎道脫軌,在向右(機(jī)車(chē)乘務(wù)員方向)滾動(dòng)進(jìn)入一個(gè)干涸的河床后在沙子上停了下來(lái).在ATSF棧橋的南面和西面沒(méi)有撞到任何東西

這名受了重傷的機(jī)車(chē)乘務(wù)員從機(jī)車(chē)左側(cè)(列車(chē)長(zhǎng)的位置)的窗戶爬出司機(jī)室到達(dá)地面.然后他聽(tīng)到司機(jī)室無(wú)線電里有人叫他,他又爬回去接電話.此時(shí)兩個(gè)當(dāng)?shù)鼐用駚?lái)到機(jī)車(chē)旁然后從司機(jī)室里幫助機(jī)車(chē)乘務(wù)員逃生

本次事故中4臺(tái)機(jī)車(chē)和49輛貨車(chē)中的45輛脫軌,H-BALT1-31次貨車(chē)的車(chē)廂被壓縮成400-500ft長(zhǎng)的車(chē)堆.事故中有幾輛貨車(chē)裝有?；?此外在脫軌現(xiàn)場(chǎng)附近還有兩條運(yùn)輸石油的地下管道.列車(chē)脫軌后起火,追尾中心和周邊地區(qū)被火焰吞噬.棧橋北面脫軌車(chē)輛周?chē)蜅蚰厦?.5mile處的河床上的沙子被燒黑.列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員當(dāng)場(chǎng)死亡.他們的遺體分別被發(fā)現(xiàn)埋在棧橋南面20ft和西面30ft燒焦的沙河床上

應(yīng)急響應(yīng)

事故現(xiàn)場(chǎng)屬于圣貝納迪諾縣加州林業(yè)和消防部門(mén)的消防管轄范圍.位于加州圣貝納迪諾的消防局緊急指揮中心在凌晨4:15接到了市民撥打的911電話并在凌晨4:16分向現(xiàn)場(chǎng)派出了7輛消防車(chē);同時(shí)下令在凌晨4;24關(guān)閉高速公路并在凌晨4:29開(kāi)始疏散SR-138/1-15立交附近地區(qū)的人員作為安全預(yù)防措施

加州高速公路巡警(CHP)大約在凌晨4:19到達(dá)該地區(qū).報(bào)告稱距離15號(hào)公路(I-15)和138號(hào)公路(SR-138)北部?jī)H1000ft的地方出現(xiàn)了事故列車(chē)殘骸和巨大火球和煙云.

凌晨4:41-4:48美國(guó)林業(yè)管理局和消防部門(mén)又派出了3輛消防車(chē).4:49最先抵達(dá)的國(guó)家林業(yè)消防大隊(duì)長(zhǎng)在SR-138和I-15設(shè)立了指揮所,4:50分第一輛部門(mén)消防車(chē)抵達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)

5:15美國(guó)國(guó)家林業(yè)消防部門(mén)(第38區(qū))消防隊(duì)長(zhǎng)從距離事故地點(diǎn)20mile的住所被派往現(xiàn)場(chǎng),6:14到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).他在6:47在距離事故現(xiàn)場(chǎng)1mile的美國(guó)林務(wù)局摩洛巖石消防站重新建立SR-138/I-15指揮所并作為事故指揮官(IC)使用事故指揮系統(tǒng)管理事故直至事故完成.一名IC副手,一名事故安全官員,一名運(yùn)營(yíng)主管和一名危險(xiǎn)材料專家被指派協(xié)助他.此外代表聯(lián)邦,州,縣和地方當(dāng)局的33個(gè)機(jī)構(gòu)也可獲得資源作為顧問(wèn)提供協(xié)助

在2月1日至4日期間消防員一直在監(jiān)測(cè)情況并試圖用水冷卻起火列車(chē)

南海岸空氣質(zhì)量管理區(qū)(South Coast Air Quality Management District)也在脫軌現(xiàn)場(chǎng)采集空氣和土壤樣本進(jìn)行分析.下午12:20左右空氣質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果顯示:燃燒殘骸產(chǎn)生的毒素已不再達(dá)到危險(xiǎn)水平.議會(huì)建議道路在下午14:00重新開(kāi)放;但是I-15和SR-2間的SR-138公路將繼續(xù)對(duì)公眾關(guān)閉.直到2月4日中午以便重型建筑和應(yīng)急設(shè)備安全進(jìn)出現(xiàn)場(chǎng),進(jìn)行初步的去污和清除碎片工作.下午14:30IC估計(jì)大約90%的列車(chē)已燒毀

2月4日晚22:30國(guó)家林業(yè)消防部門(mén)與ATSF一起確認(rèn)了一輛損壞的脫軌罐車(chē)NATX 82129:該罐車(chē)載有易燃液體丙烯酸丁酯,內(nèi)部溫度正在上升.由于油罐車(chē)有可能因超壓而爆炸I-15和SR-138在23:01再次關(guān)閉.2月5日晚21:44分罐車(chē)通過(guò)塑料炸藥通風(fēng)不再被認(rèn)為對(duì)公眾有危險(xiǎn)

因此I-15和SR-138公路于5日晚23:47重新向市民開(kāi)放.1996年2月5日救援結(jié)束.鐵路,應(yīng)急響應(yīng)人員和化學(xué)品運(yùn)輸公司之間關(guān)于釋放的危險(xiǎn)材料和涉及油罐車(chē)的殘骸清理作業(yè)以及環(huán)境監(jiān)測(cè)和影響的通知和協(xié)調(diào)將在報(bào)告后面討論

人員傷亡與經(jīng)濟(jì)損失

本次事故共造成2人死亡(列車(chē)長(zhǎng),制動(dòng)員)1人重傷(機(jī)車(chē)乘務(wù)員)21名警察,8名加州運(yùn)輸部人員和3名市民輕傷;直接經(jīng)濟(jì)損失9497338美元

人員信息

ATSF的記錄表明:每個(gè)工作人員都符合該地區(qū)的物理特性和南加州分部的列車(chē)操作規(guī)則。所有人都參加了1995年關(guān)于《一般業(yè)務(wù)規(guī)則守則》的指導(dǎo)班

這位42歲的機(jī)車(chē)乘務(wù)員于1991年8月8日入路成為一名扳道工并分別于1992年9月18日和1994年5月7日晉升為列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員.1994年5月參加了機(jī)車(chē)模擬器培訓(xùn),他說(shuō)在培訓(xùn)期間曾多次啟動(dòng)模擬器緊急制動(dòng)以應(yīng)對(duì)緊急情況

ATSF的記錄顯示,他在1995年進(jìn)行了157次觀察到的效率測(cè)試,其中一次失敗.1996年進(jìn)行了30次觀察到的效率測(cè)試但沒(méi)有失敗.根據(jù)ATSF的記錄這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員在1991年7月21日接受了初步的全面體檢并成功通過(guò)了體檢,最近一次體檢是在事故發(fā)生前的1994年7月11日.該機(jī)車(chē)乘務(wù)員作證說(shuō),他在事故發(fā)生前沒(méi)有使用酒精或其他藥物包括處方或非處方藥物

此外該機(jī)車(chē)乘務(wù)員報(bào)告說(shuō),在事故發(fā)生的前一晚他離開(kāi)巴斯托站時(shí)并沒(méi)有超勞(他和他的兩名工作人員分別于1996年1月31日4:10和17:00下班和上班.事故發(fā)生時(shí)3名乘務(wù)員最近值班時(shí)間約為4h30min)

該機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),除了ETD無(wú)法裝備外列車(chē)運(yùn)行沒(méi)有受到機(jī)械因素的影響.他說(shuō)以前在事故發(fā)生的線路上操作過(guò)大約200次列車(chē).在事故發(fā)生前他已經(jīng)在這一特殊任務(wù)上工作了大約8個(gè)月

設(shè)備培訓(xùn)

ATSF的業(yè)務(wù)副總裁表示,培訓(xùn)部門(mén)負(fù)責(zé)為任何任務(wù)制定適當(dāng)?shù)某绦虿⒊绦虿牧戏职l(fā)給運(yùn)輸部門(mén)由運(yùn)輸部門(mén)提供指導(dǎo)或培訓(xùn).1996年2月1日前對(duì)操作人員的ETD培訓(xùn)包括教學(xué)錄像帶;印刷操作規(guī)程資料單獨(dú)發(fā)放;以及ATSF總令和時(shí)間表內(nèi)的書(shū)面指示.24h安全會(huì)議還討論了ETD的使用問(wèn)題.機(jī)車(chē)乘務(wù)員們?cè)诳八_斯州的ATSF萊尼克薩培訓(xùn)中心接受了使用HED/ETD系統(tǒng)的額外培訓(xùn),其中包括作為機(jī)車(chē)模擬培訓(xùn)的一部分激活列車(chē)緊急制動(dòng)功能

H-BALT1-31次貨車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員作證說(shuō)他在事故發(fā)生前就知道如何安裝雙向ETD.雙向遙測(cè)系統(tǒng)必須通過(guò)一個(gè)安全裝置進(jìn)行雙向操作序列,它建立了雙向?qū)ED與ETD連接起來(lái)使兩者只相互通信,不會(huì)與其他列車(chē)上的其他系統(tǒng)發(fā)生沖突.他進(jìn)一步證明他的

這些知識(shí)來(lái)自于1994年培訓(xùn)HED和ETD如何運(yùn)作的“口頭指導(dǎo)”以及1995年閱讀的書(shū)面材料.他補(bǔ)充說(shuō)他從未看過(guò)ETD培訓(xùn)視頻也不知道航空公司提供任何正式的ETD培訓(xùn)項(xiàng)目

列車(chē)長(zhǎng)和ATSF在圣貝納迪諾的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)人表示在事故發(fā)生前,鐵路公司確保其道路工頭理解了操作雙向ETD的正確程序.對(duì)道路工頭的評(píng)估是看他們是否有能力指導(dǎo)觀看視頻的員工

演示了進(jìn)行HED和ETD操作的正確程序.事故發(fā)生后ATSF建立了一個(gè)功能齊全的演示器,允許控制HED和ETD進(jìn)行實(shí)際操作培訓(xùn)并要求所有操作人員參加該培訓(xùn)(安全委員會(huì)的調(diào)查人員在巴斯托終點(diǎn)站觀察到了這名示威者)該演示程序除了用于道路領(lǐng)班播放教學(xué)視頻和回答問(wèn)題之外.根據(jù)需要鐵路公司仍會(huì)提供反饋和額外的培訓(xùn),鐵路公司還制作了一本小冊(cè)子概述了操作人員在需要進(jìn)一步指導(dǎo)時(shí)應(yīng)遵循的正確程序.此外列車(chē)處理主任表示:自事故發(fā)生以來(lái)操作人員被要求在日常操作中成功地展示他們對(duì)武裝程序的理解.在1996年2月1日前鐵路公司缺乏記錄培訓(xùn)班學(xué)員的程序

雖然路務(wù)人員被要求參加各種培訓(xùn)課程,但在事故發(fā)生前他們并沒(méi)有被要求記錄出勤情況.運(yùn)營(yíng)副總裁表示自事故發(fā)生以來(lái)鐵路公司已經(jīng)實(shí)施了一套全面的程序來(lái)記錄參加ETD培訓(xùn)的情況.列車(chē)裝卸部主任表示事故發(fā)生后,營(yíng)運(yùn)人員亦須在日常營(yíng)運(yùn)中成功展示他們對(duì)“武裝”程序的理解.NTSB詢問(wèn)了幾家I級(jí)鐵路公司,包括UP,CSX和SP鐵路公司.關(guān)于建立的(1996年3月后)ETD操作人員培訓(xùn)計(jì)劃,作出答復(fù)的兩家公司的培訓(xùn)方法包括錄像演示和人員書(shū)面材料;第三家航空公司為其操作人員提供了快速參考指南.此外一家作出回應(yīng)公司表示:它將把裝備ETD納入其效率測(cè)試計(jì)劃

列車(chē)信息

H-BALT1-31次貨車(chē)由巴斯托站開(kāi)往洛杉磯站,列車(chē)由4臺(tái)機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引;列車(chē)編組49輛,總重5025噸,計(jì)長(zhǎng)89.2;機(jī)車(chē)單元配備了26檔制動(dòng)設(shè)備.該列車(chē)至少有最少的有效電阻剎車(chē)數(shù)量,每個(gè)有效剎車(chē)102.6噸.據(jù)ATSF的一名司機(jī)說(shuō),當(dāng)列車(chē)離開(kāi)巴斯托時(shí)所有的制動(dòng)都被檢查過(guò)了

本務(wù)機(jī)車(chē)ATSF GP60M 157配備了新的安全控制裝置,部分由ATSF設(shè)計(jì)包括一個(gè)桌面控制控制臺(tái)在右邊(機(jī)車(chē)乘務(wù)員)和兩個(gè)可調(diào)節(jié)的座位,一個(gè)在另一個(gè)后面為列車(chē)長(zhǎng)和左邊(剎車(chē))這種控制室設(shè)計(jì)是在1990年5月引進(jìn)ATSF的.機(jī)車(chē)的前入口是一扇沉重的金屬無(wú)窗門(mén),位于前墻的右側(cè).這扇門(mén)通向一個(gè)小前廳,里面有一個(gè)內(nèi)門(mén)和兩個(gè)臺(tái)階通向控制室.后排入口有一扇門(mén),上面有一扇固定的垂直窗戶位于機(jī)車(chē)乘務(wù)員座位后面的控制室的右后方

第三個(gè)機(jī)車(chē)單元裝備了一臺(tái)Q-tron有限公司datacord 3000型Q-888208/01型列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控裝置.美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)規(guī)定在時(shí)速超過(guò)30mph的列車(chē)上,牽引機(jī)車(chē)必須配備列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).然而根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的說(shuō)法,運(yùn)行監(jiān)控的放置并沒(méi)有違反現(xiàn)有的規(guī)定.

聯(lián)邦鐵路局注意到《聯(lián)邦法規(guī)》第49號(hào)229.135(a)規(guī)定“可以通過(guò)放置在其他地方的事件記錄儀來(lái)滿足裝備本務(wù)機(jī)車(chē)的義務(wù).本務(wù)機(jī)車(chē)提供這樣的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)和記錄所需的數(shù)據(jù),安全委員會(huì)的調(diào)查人員在GP60B 342號(hào)機(jī)車(chē)上發(fā)現(xiàn)了一張F(tuán)RA表格F6180-49A,被稱為藍(lán)卡.在這張表格上記錄了某些部件是什么時(shí)候由誰(shuí)檢查的(見(jiàn)附錄d)根據(jù)49 CFR 229.135(a):

運(yùn)行監(jiān)控的存在應(yīng)在F6180-49A表格的備注部分注明但只有在記錄儀正常工作的情況下才允許機(jī)車(chē)處于領(lǐng)先位置的運(yùn)行監(jiān)控不要求在FRAF6180-49A表格上注明

承運(yùn)人應(yīng)在此表格的備注部分注明機(jī)車(chē)是否配有列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).在這張表格上沒(méi)有證據(jù)表明這臺(tái)機(jī)車(chē)有這個(gè)裝置

最初根據(jù)ATSF負(fù)責(zé)技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)則的助理副總裁,ATSF的政策是裝備所有的偶數(shù)

1996年2月1日沒(méi)有任何聯(lián)邦法規(guī)要求向西通過(guò)卡洪山口的列車(chē)使用雙向ETD

雙向ETD沒(méi)有車(chē)尾也不需要(ETD規(guī)章制度見(jiàn)附錄E)1996年2月8日12:01起,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布第18號(hào)緊急命令:要求所有經(jīng)卡洪山口的西行列車(chē)實(shí)行雙向ETDs.承運(yùn)人被要求確保列車(chē)乘務(wù)人員能夠通過(guò)以下方法從列車(chē)后部實(shí)施制動(dòng):

①雙向ETD②已占用的輔助機(jī)車(chē)③位于列車(chē)后部的已占用的車(chē)尾④無(wú)線電控制

列車(chē)上的14輛罐車(chē)中有3輛是空車(chē),還有11輛是載有化工產(chǎn)品的重罐車(chē):

丙烯酸丁酯(NATX 82129)三甲基亞磷酸酯(GATX 37310)變性酒精(MWSX 29654)和甲基乙基酮(CELX 2374)根據(jù)美國(guó)交通部(DOT)危險(xiǎn)材料法規(guī)被分類為易燃液體'”石腦油溶劑(ACFX 79907)按照DOT法規(guī)裝運(yùn)

易燃液體:石油(ECDX 792140)被美國(guó)環(huán)境保護(hù)署(EPA)根據(jù)《環(huán)境保護(hù)綜合法案》的規(guī)定列為有害物質(zhì)(對(duì)環(huán)境有害的物質(zhì))《環(huán)境反應(yīng)、賠償和責(zé)任法》

氯化鈣(ACFX 84070和ACFX 84855)丙烯乙二醇(DOWX 3965)增塑劑(GATX 13571)和石油潤(rùn)滑油(UTLX 79897)不受美國(guó)交通部有害物質(zhì)法規(guī)的監(jiān)管

12輛脫軌罐車(chē)中有11輛是DOT規(guī)格的111A100W1或111A100W3型罐車(chē),容量從8000加侖到30000加侖不等.這些罐車(chē)的外殼和頭部厚度通常是7/16in.8輛這樣的罐車(chē)(DOWX 3965, ECDX 792140, GATX?13571, GATX 18211, GATX?37310, UTLX 41411, UTLX 41424和UTLX 79897)進(jìn)行了絕緣和護(hù)套.絕緣材料通常約為4in厚.鋼制護(hù)套通常有1/8in厚用來(lái)固定絕緣材料,沒(méi)有11個(gè)DOT規(guī)范111A100W1/3型罐車(chē)裝備了頭部防護(hù)罩保護(hù)但根據(jù)要求,所有罐車(chē)都配備了垂直約束車(chē)鉤.剩下的脫軌罐車(chē)NATX 82129是一輛DOT規(guī)范的105J300W型罐車(chē),在DOT豁免e -11184下運(yùn)行,允許安全安全閥設(shè)置為75psig而不是要求的225psig.測(cè)試壓力為300psig,外殼厚度9/16in.封頭厚度為19/32in.罐體上覆蓋著4in的玻璃纖維和2in的陶瓷纖維.熱保護(hù)和1/8in的鋼護(hù)套,罐車(chē)也有2in全頭盾保護(hù)和垂直約束車(chē)鉤

ATSF 90033號(hào)車(chē)廂是在巴斯托加裝的第16輛也是機(jī)后最后一輛車(chē),是一輛重型平車(chē),于1996年1月19日在密蘇里州的東圣路易斯裝上了鋼管.它在車(chē)尾安裝了緩沖裝置而不是在車(chē)鉤后面安裝了傳統(tǒng)的牽伸裝置

ATSF 90033號(hào)車(chē)于1月22日和24日在堪薩斯城進(jìn)行維修,維修的是A端的制動(dòng)管.運(yùn)行至巴斯托時(shí),它是壞的緩沖單元在A端和后來(lái)的“B”端制動(dòng)管的損壞根據(jù)FRA標(biāo)準(zhǔn),巴斯托維修軌道工長(zhǎng)確定緩沖單元是可用的并更換了B端的一段制動(dòng)管.更換后的制動(dòng)管有46.5in長(zhǎng),內(nèi)側(cè)端有一個(gè)扭結(jié).制動(dòng)管將手軟管連接到柔性鎧裝軟管上.工頭說(shuō)一個(gè)59in的管道被切割和連接的方式相同的軟管布置在的A端.當(dāng)工頭被問(wèn)及他是否有任何參考手冊(cè)的空氣軟管安排修復(fù)緩沖底架車(chē),他說(shuō)在他的工廠沒(méi)有這樣的參考,ATSF 90033號(hào)的B端被修復(fù)以匹配其未損壞的A端

線路與信號(hào)

在POD MP 60.4的軌道被指定為南軌和北軌.從東到西接近絕熱點(diǎn)和在絕熱點(diǎn)處的坡度分別為30‰和17.3‰.在POD是一個(gè)7°40′59″的彎道.列車(chē)的翻轉(zhuǎn)速度被計(jì)算為至少70mph.列車(chē)行駛的南軌是用136磅重的RE截面連續(xù)焊接鋼軌建造,1980年鋪設(shè)在帶Pandrol緊固扣件的混凝土扎帶上,枕木鋪設(shè)在花崗巖道床上,延伸到枕木下面8in或以上,帶完整的枕木和肩鎮(zhèn)流器延伸到12in

距離本務(wù)機(jī)車(chē)末端只有幾英寸.事故發(fā)生前一天,一名合格的軌道檢驗(yàn)員乘坐高軌車(chē)輛對(duì)該軌道進(jìn)行了檢查但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常

主軌道結(jié)構(gòu)沒(méi)有在事故中損壞或破壞,符合或超過(guò)聯(lián)邦鐵路局對(duì)IV類軌道的最低要求

位于伊利諾伊州Schaumburg的計(jì)算機(jī)輔助調(diào)度中心的中央交通控制系統(tǒng)控制著列車(chē)在事故現(xiàn)場(chǎng)的運(yùn)行.事故發(fā)生前2天,已對(duì)信號(hào)及信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行檢查及測(cè)試.對(duì)道岔電路控制器MP62.9進(jìn)行了調(diào)整;沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或注意到其他異常

醫(yī)學(xué),病理學(xué)和毒理學(xué)信息

H-BALT1-31號(hào)列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員在脫軌后被送往圣貝納迪諾社區(qū)醫(yī)院,于1996年2月1日凌晨5:32入院,1996年2月12日出院.他有多處復(fù)雜的面部撕裂傷和腰椎壓縮性骨折

圣巴納迪諾縣法醫(yī)辦公室對(duì)死亡的列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員進(jìn)行了尸檢.列車(chē)長(zhǎng)頭部和軀干受了鈍器傷,左股骨骨折,上肢和下肢骨折還有挫傷和擦傷.在對(duì)制動(dòng)員的尸檢中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重大或鈍器創(chuàng)傷的證據(jù).他被大面積燒傷,肺的上下氣道都有煙灰.制動(dòng)員的毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示一氧化碳飽和度達(dá)到了30%.2月1日6:23,該機(jī)車(chē)乘務(wù)員在圣貝納迪諾社區(qū)醫(yī)院采集了血液和尿液樣本

圣貝納迪諾縣法醫(yī)辦公室于2月3日下午14:53從列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員遺體上提取了標(biāo)本.另外截止到1日上午11:05從列車(chē)調(diào)度員身上提取了標(biāo)本,每個(gè)人的毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果都是陰性但制動(dòng)員的血液酒精測(cè)試呈陽(yáng)性,為0.012%

生存方面

機(jī)車(chē)司機(jī)室窗口

ATSF 157號(hào)機(jī)車(chē)在右側(cè)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員座位前面被撞壞,座位后面的音響面板也不見(jiàn)了.司機(jī)控制臺(tái)下面沒(méi)有明顯的侵入,控制臺(tái)似乎完好無(wú)損并直接固定在原來(lái)的底座上.輕微的表面損傷局部凹陷約6in還有擦傷的痕跡在右側(cè)

司機(jī)室

走廊右側(cè)的碰撞柱向中心線向內(nèi)凸起約2in;另一邊休息室的碰撞柱沒(méi)有受到影響,通道的頂部雖然凹陷了2.5in但墻壁完好無(wú)損

事故機(jī)車(chē)車(chē)輛檢查

車(chē)輪組——1996年2月5日從脫軌的車(chē)輛和殘骸中找到了大約70對(duì)車(chē)輪,編號(hào)以供識(shí)別并在事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查.其中大多數(shù)輪組無(wú)法與任何特定的車(chē)輛相匹配

調(diào)查人員檢查了輪組是否變色,金屬流動(dòng)或其他剎車(chē)過(guò)度的跡象.車(chē)輪發(fā)藍(lán)和其他明顯的模式明顯的車(chē)輪過(guò)熱在調(diào)查中被發(fā)現(xiàn)

列車(chē)管路——每節(jié)車(chē)廂的控制閥和制動(dòng)系統(tǒng)都會(huì)對(duì)制動(dòng)管道的壓力變化做出反應(yīng),列車(chē)線路上的堵塞限制了超出堵塞范圍的壓降,制動(dòng)就不能有效地發(fā)揮作用.堵塞后方的剎車(chē)要么不起作用要么作用微弱.NTSB的調(diào)查人員檢查了鐵路線可能的堵塞來(lái)源:如碎片或物體,纏繞的風(fēng)管或閉合的折角塞門(mén)由于列車(chē)殘骸和火災(zāi)的破壞,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阻擋列車(chē)線路的碎片或物體的證據(jù)這也阻礙了調(diào)查的進(jìn)度

1996年2月5日,沒(méi)有轉(zhuǎn)向架的ATSF 90033號(hào)車(chē)(B端)的大約60%的結(jié)構(gòu)被從殘骸中移除并在污染區(qū)域外進(jìn)行了檢查.NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)緩沖裝置被燒毀了但仍然在窗臺(tái)內(nèi).車(chē)輛底部清除了所有附件包括汽車(chē)尾部的制動(dòng)軟管.一個(gè)彎曲扁平的管道小車(chē)仍然連接在一起,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可被認(rèn)定屬于ATSF 90033的軟管或附件

H-BALT1-31次還有另外四輛車(chē):分別是5號(hào)和11號(hào)到13號(hào)都有某種形式的緩沖底盤(pán).由于這些車(chē)廂和它們的空氣管在脫軌和隨后的火災(zāi)中被毀,調(diào)查人員無(wú)法確定這些車(chē)廂是否有空氣管扭結(jié)或其他任何會(huì)限制列車(chē)線路的情況

1996年2月10日EPA允許ATSF承包商進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng).ATSF主管隨后通知分包的殘骸清理人員恢復(fù)在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的所有折角塞門(mén).他們向兩名分包商展示了廢墟中一輛棚車(chē)上的折角塞門(mén);當(dāng)他們返回殘骸現(xiàn)場(chǎng)入口時(shí)他們注意到一輛沿線路行駛的敞車(chē)(ATSF 92018)上有一個(gè)附加的折角塞門(mén),經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)折角塞門(mén)被關(guān)閉并指示分包商將其取出,這個(gè)塞門(mén)是在關(guān)閉位置發(fā)現(xiàn)的六角塞門(mén)中的第一個(gè),被拆除去污并交給主管

六角塞門(mén)中的兩個(gè):一個(gè)后來(lái)與ACFX 84070的B端匹配,另一個(gè)來(lái)自ATSF 92018號(hào).但在事故中沒(méi)有遭受重大損壞

由安全委員會(huì)調(diào)查人員于1996年2月3日拍攝的ACFX 84070汽車(chē)的照片顯示,車(chē)輛B端和折角塞門(mén)仍然連接在一起,這張照片是在聯(lián)邦調(diào)查局的攝影實(shí)驗(yàn)室里增強(qiáng)的.照片拍攝時(shí)顯示了角旋塞處于打開(kāi)的位置

ATSF于1996年10月7日就其顧問(wèn)對(duì)ATSF 92018號(hào)的調(diào)查結(jié)果致函安全委員會(huì).該公司的結(jié)論是,根據(jù)調(diào)查結(jié)果ATSF 92018號(hào)的塞門(mén)“在脫軌前關(guān)閉”.“安全委員會(huì)實(shí)驗(yàn)室注意到,當(dāng)火勢(shì)到達(dá)其位置時(shí)這個(gè)塞門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)

14輛罐車(chē)中有12節(jié)脫軌(在沒(méi)有脫軌的兩輛罐車(chē)中一輛是空車(chē),另一輛裝有甲基乙基酮)三輛脫軌的罐車(chē)(ACFX84855,ACFX 84070和DOWX 3965)分別是3°,4”和6°車(chē)廂在機(jī)車(chē)后面.另外9輛脫軌的罐車(chē)在26-41號(hào)車(chē)間,跟在機(jī)車(chē)后面.12輛脫軌罐車(chē)中有兩輛是空的(UTLX 41411和UTLX 41424)在10輛脫軌的罐車(chē)中,5輛裝有規(guī)定的危險(xiǎn)品5輛裝有非規(guī)定的產(chǎn)品

除ACFX 84070和ACFX 84855外其余12輛脫軌罐車(chē)的油漆和識(shí)別標(biāo)志全部燒毀.除了火災(zāi)和熱損傷外12輛罐車(chē)還遭受了廣泛的沖擊損傷:包括擠壓,變形,凹痕,折痕,溝槽,護(hù)套撕裂以及頭部和罐體外殼的刺穿

11輛DOT 111A級(jí)罐車(chē)包括7輛帶護(hù)套的罐車(chē)在內(nèi),它們都遭受了嚴(yán)重的沖擊破壞特別是破碎和變形.6輛DOT 111A型罐車(chē)存在縱向擠壓,變形和壓扁超過(guò)2ft.其中一輛在罐體中間的圓周平面上被彎成兩半,大約6輛罐車(chē)上的頭部穿孔和破裂的尺寸從6x14in的孔到每邊5ft的三角形孔.大約有一半的垂直約束聯(lián)軸器丟失了而且大部分短梁都彎曲,斷裂或變形了.NATX 82129含有丙烯酸丁酯,有暴露在熱和火和整個(gè)表面沖擊損壞的跡象.所有的油漆和標(biāo)識(shí)都被燒毀了,整個(gè)表面都有凹痕,裂口和穿孔而且大部分都不見(jiàn)了.護(hù)套的其余部分被打撈人員拆除以檢查罐車(chē)的損壞情況.在12點(diǎn)和1點(diǎn)的位置間有一個(gè)凹陷超過(guò)4in.第二個(gè)罐車(chē)頭在8點(diǎn)鐘的位置有一個(gè)小凹痕,周長(zhǎng)略向內(nèi),兩枚聚能裝藥中的一枚在罐體上的孔位于罐頭和罐體間焊縫的1點(diǎn)鐘位置.罐體有刮痕和暴露在熱或火的跡象(金屬變色)沒(méi)有觀察到其他損壞的罐體.兩個(gè)車(chē)鉤都完好無(wú)損但都被扭曲或彎曲了

管道信息

卡爾涅夫公司擁有并經(jīng)營(yíng)兩條地下危險(xiǎn)液體管道,這兩條管道幾乎與事故現(xiàn)場(chǎng)的鐵路軌道平行.直徑為14和8in的管道起始于加利福尼亞州的科爾頓,終止于內(nèi)華達(dá)州的拉斯維加斯.這些管道與科爾頓和卡爾涅夫分開(kāi)鋪設(shè)

運(yùn)營(yíng)控制中心到卡洪附近的管道后一起到拉斯維加斯.這條14in的管道為拉斯維加斯,美國(guó)空軍以及各種商業(yè)卡車(chē)和鐵路公司運(yùn)輸汽油,柴油和軍用JP-8飛機(jī)燃料.這條8in的管道為拉斯維加斯的麥卡倫機(jī)場(chǎng)運(yùn)輸Jet-A渦輪燃料.事故發(fā)生時(shí),直徑為14和8in的管道的工作壓力分別為425 psig,分別輸送JP-8飛機(jī)燃料和渦輪燃料

列車(chē)在24號(hào)和25號(hào)管道之間脫軌,列車(chē)殘骸位于管道以南約200ft處

脫軌的下游是位于MM 25.5的卡洪泵站手動(dòng)操作的主管線閘閥和位于MM 35的加利福尼亞渡槽的遠(yuǎn)程控制的主管線閥門(mén).在MMs I和MMs 7脫軌的上游是遠(yuǎn)程操作的管線閥門(mén)可以從操作控制中心打開(kāi)或關(guān)閉14in的管線.科爾頓和脫軌現(xiàn)場(chǎng)之間沒(méi)有遠(yuǎn)程操作的8in管道閥門(mén).脫軌地點(diǎn)的兩條管道比它們?cè)诳茽栴D的起點(diǎn)高出約2000ft.卡爾涅夫公司的一名工程師在早上5點(diǎn)15分從廣播新聞中得知脫軌的消息,然后打電話給事故指揮部以確定卡爾涅夫公司的管道是否可能在事故現(xiàn)場(chǎng)附近.卡爾涅夫公司的工程師在6:00通知了卡爾涅夫公司的工程經(jīng)理并告訴他,根據(jù)事故的描述卡爾涅夫公司的管道可能在脫軌地點(diǎn)附近.工程經(jīng)理前往事故現(xiàn)場(chǎng)在早上6:45左右通知了卡爾涅夫兩條管道的IC.該IC后來(lái)通知了安全部門(mén)

委員會(huì)的調(diào)查人員說(shuō)他知道這兩條管道,也知道每條管道運(yùn)輸?shù)漠a(chǎn)品類型.他說(shuō)由于在摩門(mén)巖建立事故指揮所時(shí),卡爾內(nèi)夫工程經(jīng)理已經(jīng)到達(dá)所以不需要聯(lián)系卡爾內(nèi)夫.他說(shuō)如果當(dāng)時(shí)卡爾內(nèi)夫的工程經(jīng)理沒(méi)到他早就通知卡爾內(nèi)夫了.州消防局長(zhǎng)辦公室還表示,從接到通知到稽查員上午8:25抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),他們一直在與公司聯(lián)系

卡爾涅夫公司分別于早上6:15和6:21啟動(dòng)了關(guān)閉14和8in管道的程序.14in管道的遠(yuǎn)程操作閥門(mén)在早上6:47從操作控制中心關(guān)閉.與此同時(shí)8in管道的MM 26.2處的遠(yuǎn)程操作閥門(mén)也被關(guān)閉.卡涅夫公司在上午9:25關(guān)閉了卡洪泵站兩條管道的手動(dòng)主管線閘閥

2月3日卡爾內(nèi)夫監(jiān)督了一個(gè)土路坡道的施工,該土路坡道為管道提供了額外的3ft的遮蔽,然后鏟車(chē)才被允許穿過(guò)管道.在干燥的河床上建造一個(gè)護(hù)堤以轉(zhuǎn)移預(yù)計(jì)降雨帶來(lái)的徑流

2月4日上午10:15,由于其中一輛罐車(chē)發(fā)生漏氣,事故現(xiàn)場(chǎng)所有人員撤離后NTSB要求關(guān)閉兩條管道.在管道關(guān)閉時(shí)直徑14in的管道裝有柴油,直徑8in的管道裝有渦輪燃料.14in管道上MM 7(上游)和35(下游)處的遠(yuǎn)程操作閥門(mén)以及8in管道上MM 26.2處的遠(yuǎn)程操作閥門(mén)被關(guān)閉.卡洪泵站的工作壓力(MM 25.5)為374 psig

加洪泵站的手動(dòng)閥門(mén)在上午11:05關(guān)閉,卡爾內(nèi)夫在上午11:57獲得了IC的許可并得到了州消防局長(zhǎng)辦公室檢查員的同意重新啟動(dòng)兩條管道,中午12:30,工作人員恢復(fù)了事故現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)測(cè)活動(dòng),下午13:01兩條管道都恢復(fù)了運(yùn)行

沒(méi)有再發(fā)生需要關(guān)閉這兩條管道的事故,在丙烯酸丁酯罐車(chē)受控爆震期間管道沒(méi)有被關(guān)閉因?yàn)楣こ淘u(píng)估確定管道可以承受爆震產(chǎn)生的任何沖擊.然而作為預(yù)防措施,管道都以較低的流速運(yùn)行并向14in的管道中注入了比其他運(yùn)輸石油產(chǎn)品揮發(fā)性和可燃性更低的柴油.工作人員還繼續(xù)監(jiān)測(cè)殘骸清理工作直到管道周?chē)墓ぷ魍瓿?/p>

環(huán)境信息

一個(gè)獨(dú)立的事故指揮小組負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)境監(jiān)測(cè),清理,恢復(fù)和工人安全建立.參與的機(jī)構(gòu)包括加州漁獵部,州林業(yè)和消防部門(mén),加州環(huán)境保護(hù)局(有毒物質(zhì)控制和鐵路事故預(yù)防和立即部署小組)圣安娜地區(qū)水質(zhì)控制委員會(huì),加州職業(yè)安全和健康管理局(危險(xiǎn)材料官員)美國(guó)環(huán)保局,美國(guó)林務(wù)局以及海岸警衛(wèi)隊(duì)突擊隊(duì),按照加州的危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)測(cè)與處置

環(huán)境響應(yīng)

2月1日ATSF與TRC公司合作為環(huán)境響應(yīng)制定工作計(jì)劃并提供空氣,水和土壤監(jiān)測(cè)和采樣服務(wù).ATSF還與聯(lián)合廢物工業(yè)公司簽訂了合同

2月1日上午10:33分至中午12:30,南海岸空氣質(zhì)量管理區(qū)(South Coast Air Quality Management District)讓ATSF人員從脫軌地點(diǎn)和另外兩個(gè)下風(fēng)地點(diǎn)的煙霧中提取了氣囊樣本隨后開(kāi)始了空氣采樣和監(jiān)測(cè).下午15:40收到的初步分析表明,在十億分之一的低范圍內(nèi)存在碳?xì)浠衔?這歸因于柴油的燃燒.2月2日上午9:00至9:30在事故現(xiàn)場(chǎng)又采集了兩個(gè)氣囊樣本.對(duì)這些樣品的分析表明沒(méi)有磷化合物的濃度高于最低檢測(cè)水平,所有碳?xì)浠衔餁怏w濃度都在安全范圍內(nèi)

手持設(shè)備進(jìn)行初始現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)

事故現(xiàn)場(chǎng)周?chē)脑O(shè)備每2h進(jìn)行一次檢修

2月1日及2月2日在指定地點(diǎn)舉行,揮發(fā)性有機(jī)化合物的含量在百萬(wàn)分之3.5至5.8間

2月2日在事故現(xiàn)場(chǎng)的西部,東北和東南部安裝了三個(gè)固定測(cè)量站,每隔1min連續(xù)進(jìn)行一次讀數(shù).在2月5日發(fā)生的丙烯酸丁酯罐車(chē)事件中監(jiān)測(cè)一度中斷但于2月6日恢復(fù).第四個(gè)空氣監(jiān)測(cè)站于2月6日在禁區(qū)(需要個(gè)人防護(hù)裝備的殘骸區(qū)域)內(nèi)安裝;在2月21日至27日期間雨水中斷了固定監(jiān)測(cè)站的空氣監(jiān)測(cè),2月27日恢復(fù)監(jiān)測(cè)3月1日停止監(jiān)測(cè).在三個(gè)周邊監(jiān)測(cè)站揮發(fā)性有機(jī)化合物的日平均水平?jīng)]有超過(guò)百萬(wàn)分之5,盡管個(gè)別讀數(shù)多次超過(guò)百萬(wàn)分之5,隔離區(qū)中化合物的平均日含量在3天內(nèi)超過(guò)了5ppm.3月1日四個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的化合物含量從0.8 ppm到2ppm不等

從2月3日到3月13日從脫軌地點(diǎn)和脫軌北部和南部的卡洪西地區(qū)獲得了土壤樣本并對(duì)總石油碳?xì)浠衔锖蛽]發(fā)性有機(jī)化合物進(jìn)行了分析

半揮發(fā)性有機(jī)化合物和磷

隨著污染區(qū)域的確定和挖掘以及污染土壤的清除,表層和地下樣本的收集和分析正在進(jìn)行中.截至3月15日約有20,000立方碼(27,000噸)的泥土被移走并運(yùn)往別處處理

截至2月27日清除污染后的殘骸和碎片已從事故現(xiàn)場(chǎng)完全清除

從2月1日開(kāi)始,ATSF在脫軌地點(diǎn)上游(北)和下游(南)的卡洪西上建造了4條石壩.上游的堤壩限制了通過(guò)脫軌地點(diǎn)的水流,而下游的堤壩允許水通過(guò),同時(shí)將潛在的漂浮污染物困在堤壩后面

3月13日事故指揮小組確定不再需要進(jìn)一步的空氣,水和土壤采樣和監(jiān)測(cè)

3月20日ATSF和國(guó)家林業(yè)和消防部門(mén)舉行了會(huì)議確定了恢復(fù)要求,其中包括拆除通往脫軌現(xiàn)場(chǎng)的緊急通道以及為受影響地區(qū)施肥.修復(fù)工作分別于4月1日和4月5日開(kāi)始并完成為指定設(shè)施和居民提供飲用水的水井于2月3日和4日進(jìn)行了測(cè)試,在2月3日至3月7日期間對(duì)脫軌北部和南部的卡洪西地區(qū)的地面和地表水進(jìn)行了取樣和檢測(cè)以檢測(cè)總石油碳?xì)浠衔?揮發(fā)性有機(jī)化合物,磷和重金屬.TRC環(huán)境解決方案公司關(guān)于環(huán)境響應(yīng)的最后報(bào)告表明:事件指揮小組同意卡洪西地區(qū)的供水井和地下水都沒(méi)有受到影響

其他信息

聯(lián)邦鐵路局成立于1966年,是交通部下屬的監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)促進(jìn)和加強(qiáng)整個(gè)美國(guó)鐵路系統(tǒng)的安全并鞏固聯(lián)邦政府對(duì)鐵路運(yùn)輸研究和開(kāi)發(fā)的支持.該機(jī)構(gòu)還鼓勵(lì)在鐵路行業(yè)的基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)方面的政策和投資,聯(lián)邦鐵路局的使命是推廣一個(gè)安全,環(huán)保,成功的鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)并滿足所有鐵路乘客當(dāng)前和未來(lái)的需求

聯(lián)邦鐵路局和鐵路行業(yè)早就熟悉雙向ETD技術(shù)在卡洪山口事故之前安全委員會(huì)曾向聯(lián)邦鐵路局推薦在列車(chē)上使用該技術(shù)

1989年,蒙大拿州海倫娜發(fā)生一起列車(chē)脫軌事故后,NTSB要求聯(lián)邦鐵路局在所有沒(méi)有車(chē)尾的列車(chē)上使用雙向ETD

在對(duì)1994年12月的卡洪山口事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局將雙向ETD要求從擬議規(guī)則制定(NPRM)的動(dòng)力制動(dòng)通知中分離出來(lái)，并完成ETD規(guī)則制定:要求在所有無(wú)尾列車(chē)上使用它們.1996年2月1日也就是H-BALT1-31脫軌的同一天,聯(lián)邦鐵路局通知NTSB同意該建議,打算將雙向ETD問(wèn)題與動(dòng)力制動(dòng)NPRM分開(kāi)并在切實(shí)可行的情況下盡快發(fā)布最終規(guī)則.在HBALT1-31次貨車(chē)脫軌后聯(lián)邦鐵路局于1996年2月8日12:01生效,發(fā)布了第18號(hào)緊急命令要求在MP 54.9-59.9區(qū)間由ATSF運(yùn)營(yíng)的所有西行列車(chē)必須具備從列車(chē)頭部和尾部啟動(dòng)緊急制動(dòng)的能力

1996年2月22日,聯(lián)邦鐵路局會(huì)見(jiàn)了鐵路行業(yè)的代表并獲得了他們的自愿協(xié)議,在1996年12月31日前為所有在山區(qū)行駛的列車(chē)提供雙向ETD.根據(jù)美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)的說(shuō)法,鐵路行業(yè)也同意在自己設(shè)定的1997年6月最后期限前為額外的列車(chē)配備雙向ETD

然而截至1996年12月1日,聯(lián)邦鐵路局還沒(méi)有發(fā)布關(guān)于雙向ETD的最終規(guī)則

此外在HBALT1-31次貨車(chē)脫軌后,聯(lián)邦鐵路局立即與CPUC一起對(duì)位于卡洪山口的ATSF列車(chē)運(yùn)營(yíng)和位于巴斯托的ATSF機(jī)械檢查和維修設(shè)施進(jìn)行了審計(jì).根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的說(shuō)法,有100多名聯(lián)邦鐵路局和中央鐵路監(jiān)督委員會(huì)監(jiān)察員組成小組進(jìn)行了審計(jì),他們發(fā)現(xiàn)了過(guò)程和通信問(wèn)題.聯(lián)邦鐵路局與CPUC,工會(huì)和ATSF管理層一起解決問(wèn)題并為他們制定解決方案

審計(jì)程序包括小組合作會(huì)議,FRA,CPUC和ATSF勞資雙方在會(huì)上討論安全和運(yùn)營(yíng)問(wèn)題.聯(lián)邦鐵路局和CPUC隨后進(jìn)行了兩次額外的審計(jì).第一次跟蹤審計(jì)發(fā)生在初次審計(jì)后約5周,包括56名檢查員,第二次跟蹤審計(jì)發(fā)生在初次審計(jì)后約3個(gè)月涉及40多名檢查員

艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司

事故發(fā)生后ATSF雇傭了一家獨(dú)立承包商對(duì)其管理和政策進(jìn)行審計(jì)并鼓勵(lì)從運(yùn)營(yíng)部門(mén)獲得更多反饋.乘務(wù)員要確保遵守規(guī)定和指示.在1996年5月致NTSB的信中,ATSF技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)則助理副總裁建議.自1996年2月1日起實(shí)施以下行動(dòng):

拆除一個(gè)法蘭加油器,在南軌道MP 56.9處,要求所有西行的列車(chē)在離開(kāi)巴斯托之前都有武裝的雙向ETD.如果雙向ETD在離開(kāi)巴斯托后失去連續(xù)性則必須恢復(fù)連續(xù)性或在通過(guò)頂峰前為列車(chē)添加助手

要求所有東行列車(chē)在離開(kāi)洛杉磯前都有武裝的雙向預(yù)定時(shí)間.如果在洛杉磯和圣貝納迪諾間失去連續(xù)性,必須在通過(guò)基線之前重新建立連續(xù)性或增加輔助訓(xùn)練

在巴斯托安裝了智能中繼器(用于增強(qiáng)偏遠(yuǎn)地區(qū)的無(wú)線電信號(hào))維克托維爾,馬丁內(nèi)斯和洛杉磯進(jìn)一步確保ETD和雙向設(shè)備上的控制頭之間不間斷的性能

所有在圣貝納迪諾或卡洪分區(qū)工作的人員都必須接受雙向etd的武裝和拆卸“動(dòng)手訓(xùn)練”。

此外自1996年2月的事故以來(lái),ATSF在每次旅行結(jié)束時(shí)都檢查了所有經(jīng)過(guò)卡洪山口西行列車(chē)的運(yùn)行監(jiān)控裝置.此外它還制定了一個(gè)指導(dǎo)計(jì)劃:在該計(jì)劃中高級(jí)機(jī)車(chē)乘務(wù)員與初級(jí)乘務(wù)員進(jìn)行咨詢并就卡洪山口的列車(chē)操作提供咨詢

在卡洪分局56號(hào)議員和54.2號(hào)議員之間的路權(quán)兩側(cè)安裝了一個(gè)8ft長(zhǎng)的帶鐵絲網(wǎng)的鏈條圍欄,柵欄兩端也有檢修通道門(mén),照明裝置安裝在卡洪分局MP 56-MP 54.2間

1996年5月15日,ATSF要求AAR考慮在每輛油罐車(chē)上貼一個(gè)銘牌,上面刻著罐車(chē)報(bào)告標(biāo)志和識(shí)別號(hào).運(yùn)輸安全監(jiān)督小組表示:一個(gè)刻有銘牌的罐車(chē)可協(xié)助辨認(rèn)那些涂有標(biāo)記和號(hào)碼的罐車(chē),這些罐車(chē)已被大火燒毀.AAR油罐車(chē)委員會(huì)在1996年7月的會(huì)議上進(jìn)行討論后得出結(jié)論:認(rèn)為ATSF的建議不會(huì)有重大改進(jìn),因此投票決定不采取進(jìn)一步行動(dòng)

對(duì)列車(chē)時(shí)刻表的流程圖進(jìn)行了修改,使其更具限制性為離開(kāi)頂峰的西行列車(chē)增加了動(dòng)力制動(dòng)軸;同時(shí)在圣貝馬迪諾或卡洪路段上監(jiān)測(cè)任何空氣制動(dòng)問(wèn)題

原因分析

一般因素

H-BALT1-31次貨車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員

在脫軌時(shí)遇到下雨,他報(bào)告說(shuō)天氣沒(méi)有對(duì)列車(chē)的運(yùn)行造成不利影響.該軌道已于1996年1月31日由一名合格的軌道檢查員檢查過(guò),在脫軌地點(diǎn)或附近沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.該信號(hào)系統(tǒng)在事故發(fā)生前不久進(jìn)行了檢查和測(cè)試沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷;事故后信號(hào)檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺陷,HBALT1-31在一個(gè)明確(繼續(xù))信號(hào)指示下工作,正如預(yù)期的那樣并符合當(dāng)時(shí)有效的適用規(guī)則和條例.列車(chē)工作人員有資格履行各自的職責(zé),迎接退勤服務(wù)時(shí)數(shù)法中規(guī)定的要求.沒(méi)有跡象表明列車(chē)乘員疲勞,事故后對(duì)列車(chē)乘員和調(diào)度員的毒理檢測(cè)結(jié)果為陰性.制動(dòng)員血液樣本中的酒精是由裝有?；返墓捃?chē)造成的.此外三種場(chǎng)景將討論可能造成H-BALT1-31次貨車(chē)線路堵塞的可能情況

事故的敘述評(píng)論

H-BALT1-31次貨車(chē)按照承運(yùn)人時(shí)刻表運(yùn)行.當(dāng)時(shí)正沿南部干線經(jīng)卡洪山口向西行駛,列車(chē)在巴斯托接受了最初的終端空氣制動(dòng)測(cè)試,制動(dòng)系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行.列車(chē)從巴斯托到薩米特至少停了三站沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況.HBALT1-31遇到的第一個(gè)嚴(yán)重等級(jí)是頂峰,列車(chē)駛離頂峰后到達(dá)卡洪山口時(shí)機(jī)車(chē)乘務(wù)員啟動(dòng)了電阻制動(dòng)系統(tǒng),這將導(dǎo)致制動(dòng)集中發(fā)生在列車(chē)的頭部迫使列車(chē)的平衡向發(fā)動(dòng)機(jī)靠攏,通過(guò)在制動(dòng)過(guò)程中壓縮列車(chē)的長(zhǎng)度,列車(chē)的集束可以讓工程師更好地控制列車(chē).允許列車(chē)?yán)鞎?huì)給列車(chē)牽伸齒輪系統(tǒng)帶來(lái)額外的力,機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)當(dāng)他遇到嚴(yán)重的坡度,他沒(méi)有感到制動(dòng)反應(yīng)但速度增加并告訴列車(chē)乘務(wù)人員:他將進(jìn)行全面制動(dòng)應(yīng)用,機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),他進(jìn)行了全制動(dòng)但由于列車(chē)的速度這似乎是徒勞的

列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員隨后離開(kāi)了司機(jī)室,當(dāng)列車(chē)脫軌時(shí)他們要么被甩出了機(jī)車(chē)平臺(tái)要么就在列車(chē)脫軌時(shí)跳了下去

發(fā)生脫軌時(shí)機(jī)車(chē)乘務(wù)員留在控制臺(tái)上的控制艙內(nèi)試圖恢復(fù)空氣系統(tǒng),他重新應(yīng)用了全制動(dòng)系統(tǒng);這再次被證明是徒勞的嘗試.機(jī)車(chē)乘務(wù)員沒(méi)有成功地使用他所能使用的一切手段減慢或停止列車(chē).在列車(chē)離開(kāi)頂峰13min后它在MP 60.4處接近了彎道,制動(dòng)動(dòng)力的喪失似乎導(dǎo)致列車(chē)達(dá)到了等于或大于彎道MP 60.4側(cè)翻速度的速度;因此H-BALT1-31次貨車(chē)脫軌除最后4輛車(chē)外其余車(chē)廂全部脫軌

ATSF 157號(hào)機(jī)車(chē)撞上了一個(gè)相對(duì)平坦的沙溪床,沒(méi)有撞上任何實(shí)質(zhì)性的固定物體或大型巖石.這種沖擊導(dǎo)致了較低的減速碰撞力，證明了駕駛室的外部結(jié)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)重?fù)p壞,機(jī)車(chē)的控制室沒(méi)有承受任何重大破壞,保持了司機(jī)室的結(jié)構(gòu)完整性并為機(jī)車(chē)乘務(wù)員生存能力提供了內(nèi)部空間.當(dāng)機(jī)車(chē)向右側(cè)傾斜并沿著河床滑行時(shí)這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員撞上了控制室的內(nèi)表面造成嚴(yán)重受傷,列車(chē)長(zhǎng)在跳車(chē),從機(jī)車(chē)上被甩出或被脫軌列車(chē)上飛來(lái)的碎片擊中后接觸到地面,造成致命傷害(頭部和胸部的鈍器傷)而死.制動(dòng)員也從機(jī)車(chē)上跳了下來(lái)或被甩了出去但他在火災(zāi)中受了致命傷而死.根據(jù)法醫(yī)的說(shuō)法,沒(méi)有任何嚴(yán)重的頭部損傷或嚴(yán)重的鈍器創(chuàng)傷可能表明這名剎車(chē)員是爬到被發(fā)現(xiàn)的河床上,隨后大火最終燒到了他身上.因此NTSB的結(jié)論是:如果列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員留在機(jī)車(chē)的司機(jī)室內(nèi),他們可能會(huì)幸存下來(lái).因?yàn)樗緳C(jī)室的生存空間足夠

加州林業(yè)和消防局

在接到事故通知后1min內(nèi)出動(dòng)保護(hù)消防車(chē),34min后建立最初的事故指揮所,1min后第一輛消防車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).林業(yè)消防部門(mén)IC在接到事故通報(bào)h 內(nèi)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)并啟動(dòng)了事故指揮系統(tǒng)

重傷的機(jī)車(chē)乘務(wù)員在1h16min內(nèi)被救護(hù)車(chē)從脫軌地點(diǎn)轉(zhuǎn)移.IC在摩門(mén)巖消防站和集結(jié)區(qū)建立了事故指揮所指派其他林業(yè)和消防部門(mén)官員和一名美國(guó)林務(wù)局局長(zhǎng)協(xié)助處理事故

許多聯(lián)邦,州,縣和地方機(jī)構(gòu)都可以處理并向議會(huì)提供資源.考慮到整個(gè)列車(chē)火災(zāi)的規(guī)模是災(zāi)難性的以及未知的化學(xué)物質(zhì)對(duì)消防員有潛在風(fēng)險(xiǎn),不滅火的決定是審慎的.消防員繼續(xù)冷卻燃燒的車(chē)輛并將它們從連環(huán)相撞中解救出來(lái)減少受傷的風(fēng)險(xiǎn).因此NTSB認(rèn)為考慮到脫軌地點(diǎn)偏遠(yuǎn),當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急反應(yīng)是及時(shí)和充分的,應(yīng)急委員會(huì)行動(dòng)有效成功地處理了事故,沒(méi)有對(duì)應(yīng)急人員,當(dāng)?shù)鼐用窕颥F(xiàn)場(chǎng)官員造成嚴(yán)重傷害

列車(chē)線路連續(xù)性損失

列車(chē)動(dòng)力學(xué)分析儀的模擬結(jié)果與列車(chē)線路發(fā)生堵塞或限制情況一致

在第五和第九號(hào)車(chē)廂間,基于事件記錄器從頂峰到POD的傳輸時(shí)間和計(jì)算出的POD 70mph的翻轉(zhuǎn)速度.模擬分析表明:如果有三個(gè)或更多的電阻制動(dòng)工作并且至少有16輛貨車(chē)制動(dòng),列車(chē)將會(huì)停止或通過(guò)脫軌曲線而不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重事故.因此導(dǎo)致火車(chē)無(wú)法停下來(lái)

模擬仍然是一個(gè)有價(jià)值的診斷工具，但它本身并不是決定性的。安全委員會(huì)意識(shí)到，模擬沒(méi)有進(jìn)行絕對(duì)測(cè)試所需的所有數(shù)據(jù)，例如未記錄的速度，而且變量的變化會(huì)改變測(cè)試結(jié)果。模擬也依賴于許多假設(shè)和條件

在實(shí)際操作中不受控制.列車(chē)在頂峰的確切起點(diǎn)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員使用的動(dòng)態(tài)制動(dòng)是假設(shè)或估計(jì)的.然而利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù),測(cè)試顯示在4個(gè)電阻制動(dòng)和9輛車(chē)制動(dòng)的情況下H-BALT1-31次缺乏足夠的制動(dòng)動(dòng)力,無(wú)法在MP 60.4(POD)處通過(guò)彎道.雖然模擬結(jié)果顯示在第五到第九節(jié)車(chē)廂附近有堵塞但NTSB并不相信堵塞只會(huì)發(fā)生在那個(gè)區(qū)域.因此NTSB考慮了一個(gè)或多個(gè)因素導(dǎo)致鐵路線失去連續(xù)性的可能性.因?yàn)樽C據(jù)涉及到鐵路線路的損失;考慮到連續(xù)性,NTSB提出了三種可能的情況以確定導(dǎo)致脫軌的列車(chē)線路堵塞或限制.這些場(chǎng)景包括風(fēng)管打結(jié)(在有緩沖的底架汽車(chē)上)折角塞門(mén)關(guān)閉,以及系統(tǒng)中的異物或碎片

關(guān)閉的折角塞門(mén)

ATSF 92018號(hào)的折角塞門(mén)球鍵上的煤煙表明:在大火到達(dá)并燒焦連接的軟管前閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài).當(dāng)閥門(mén)從車(chē)上拆下來(lái)的時(shí)候軟管還是完好無(wú)損的.然而其他卷入火災(zāi)的車(chē)輛橡膠軟管被完全燒毀.因此ATSF 92018的折角塞門(mén)上的橡膠軟管似乎不像列車(chē)上其他車(chē)廂的軟管那樣與火災(zāi)有關(guān).事故發(fā)生的區(qū)域是在被用繩子隔開(kāi)前向許多人開(kāi)放.有了這個(gè)開(kāi)放通道,有人可能有機(jī)會(huì)關(guān)閉折角塞門(mén).然后大火隨后到達(dá)列車(chē).此外手柄樞軸銷(xiāo)和凸耳的彎曲阻礙了手柄的自由運(yùn)動(dòng),強(qiáng)烈表明閥門(mén)在損壞時(shí)處于關(guān)閉位置.這種損害發(fā)生的時(shí)間很可能是在脫軌時(shí);然要發(fā)生損害在恢復(fù)過(guò)程中不能執(zhí)行此操作

NTSB此前調(diào)查過(guò)的幾起鐵路脫軌事故都涉及到盜竊和故意破壞造成的折角塞門(mén).然而調(diào)查人員在這起事故中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)破壞行為的實(shí)質(zhì)性證據(jù).在頂峰站停止西行列車(chē)的做法為篡改列車(chē)剎車(chē)系統(tǒng)提供了機(jī)會(huì).在H-BALT1-31次列車(chē)在頂峰停留的16min里不知名的人有很大的機(jī)會(huì)篡改列車(chē)上任何一節(jié)車(chē)廂的任何折角塞門(mén).雖然乘務(wù)員們沒(méi)有看到任何人,但是黑暗和開(kāi)闊的地形足以讓船員看不到某人

關(guān)于ACFX 84070的折角塞門(mén)在撞擊時(shí)的位置,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的物理標(biāo)記或人工制品.在關(guān)鍵槽和軟管側(cè)入口內(nèi)存在砂粒,說(shuō)明在注入砂粒時(shí)閥門(mén)是打開(kāi)的但不能確定何時(shí)關(guān)閉.一種可能的情況是:閥門(mén)在脫軌時(shí)是打開(kāi)的,在滅火過(guò)程中會(huì)引入沙子和水然后在回收過(guò)程中關(guān)閉.此外NTSB對(duì)ACFX 84070號(hào)車(chē)在脫軌后2天拍攝的照片顯示:其折角塞門(mén)沒(méi)有被篡改在關(guān)閉位置檢索.這張照片表明塞門(mén)在脫軌后2天處于打開(kāi)位置并提供了證據(jù),表明隨后的變化發(fā)生在事故發(fā)生后而不是在事故發(fā)生前.由于脫軌和隨后的火災(zāi)對(duì)軌道車(chē)廂造成了損壞,NTSB無(wú)法檢查所有脫軌車(chē)廂上的折角塞門(mén).根據(jù)列車(chē)模擬堵塞應(yīng)該發(fā)生在列車(chē)最初的15%處,NTSB無(wú)法將在關(guān)閉位置發(fā)現(xiàn)的其他塞門(mén)與本組的前8節(jié)車(chē)廂相匹配也無(wú)法在任何一輛機(jī)車(chē)或本組的前10節(jié)車(chē)廂上找到任何轉(zhuǎn)動(dòng)的折角塞門(mén).沒(méi)有足夠的證據(jù)表明折角塞門(mén)是導(dǎo)致列車(chē)線路連續(xù)性喪失,導(dǎo)致脫軌的堵塞.第二種情況也可能是合理的但仍然沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)作出結(jié)論性的判斷

調(diào)查結(jié)果

1. 無(wú)論是天氣,軌道還是信號(hào)系統(tǒng)都不是導(dǎo)致或促成脫軌的原因.乘務(wù)員遵守了《服務(wù)時(shí)間法》規(guī)定,有資格履行自己的職責(zé);沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疲勞的跡象.吸毒和酗酒都不是導(dǎo)致脫軌的因素

2. 如果列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員留在司機(jī)室內(nèi)他們可能會(huì)幸存下來(lái),因?yàn)樗緳C(jī)室生存空間足夠

3.鑒于脫軌地點(diǎn)偏遠(yuǎn),當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急反應(yīng)及時(shí)而充分,事件指揮官行動(dòng)有效成功地處置,沒(méi)有對(duì)應(yīng)急人員,當(dāng)?shù)鼐用窕颥F(xiàn)場(chǎng)官員造成嚴(yán)重傷害

4. 在有緩沖的車(chē)底車(chē)廂上,尾部風(fēng)管的布置與批準(zhǔn)的車(chē)廂尾軟管布置設(shè)計(jì)有很大偏差的情況并不少見(jiàn),這可能會(huì)導(dǎo)致空氣軟管在運(yùn)行中打結(jié),阻塞或限制列車(chē)線路

5. 如果巴斯托鐵路車(chē)輛廠及時(shí)提供風(fēng)管配置參考手冊(cè),卡門(mén)就可以根據(jù)指南正確修理ATSF 90033上的鐵路線

6. 可能是在第5節(jié)和第9節(jié)車(chē)廂之間發(fā)生了未知的列車(chē)風(fēng)管堵塞或限制導(dǎo)致只有機(jī)車(chē)單元和可能是前8輛貨車(chē)出現(xiàn)了響應(yīng)性制動(dòng).因此機(jī)車(chē)乘務(wù)員無(wú)法使H-BALTI-31次列車(chē)減速停車(chē)

7. 如果H-BALTI-31次列車(chē)配備了功能齊全的雙向列尾裝置,機(jī)車(chē)乘務(wù)員就可以從列車(chē)尾部剎車(chē)從而避免脫軌

8. 1989年蒙大拿州海倫娜發(fā)生事故后,聯(lián)邦鐵路局沒(méi)有要求在山區(qū)啟動(dòng)列車(chē)另一端緊急剎車(chē)的能力也沒(méi)有在收到1994年卡洪山口事故安全委員會(huì)的建議后立即采取行動(dòng),這可能是1996年卡洪山口再次發(fā)生事故的原因之一

9. H-BALT1-31列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員不知道有任何報(bào)告無(wú)法裝備雙向列車(chē)末端裝置系統(tǒng)的要求,因此沒(méi)有向列車(chē)調(diào)度員和客戶質(zhì)量支持部門(mén)報(bào)告H-BALT1-31列車(chē)上雙向列車(chē)末端裝置操作不當(dāng)?shù)那闆r,這是第67條規(guī)定的要求

10. 艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司的管理層未能確保在卡洪山口西行的列車(chē)上使用功能完備的雙向列尾裝置

11. 艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司管理層未能確保操作人員接受有關(guān)武裝雙向列車(chē)末端裝置操作所需適當(dāng)程序的全面培訓(xùn);盡管如此調(diào)查人員并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺乏培訓(xùn)導(dǎo)致了這起事故

12. ATSF 157號(hào)機(jī)車(chē)上的頭端裝置的發(fā)射機(jī)模塊無(wú)法產(chǎn)生足夠的功率,這將使機(jī)車(chē)乘務(wù)員無(wú)法武裝雙向頭端/尾列裝置系統(tǒng)

13. 由于對(duì)軸發(fā)電機(jī)進(jìn)行了不適當(dāng)?shù)男薷膶?dǎo)致軸發(fā)電機(jī)的電路斷裂,因此沒(méi)有記錄車(chē)輪數(shù)據(jù)

14. 聯(lián)邦鐵路管理局關(guān)于事件記錄儀定期檢查的規(guī)定是不充分的

15. 如果在1995年12月的季度檢查中對(duì)ATSF 342機(jī)車(chē)的整個(gè)事件記錄系統(tǒng)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)臏y(cè)試,那么損壞的速度傳感器和事件記錄的不適當(dāng)配置很可能在當(dāng)時(shí)就會(huì)被注意到并加以糾正

16. 聯(lián)邦鐵路局沒(méi)有按照聯(lián)邦法規(guī)229.25(e)(5) 49號(hào)法典的規(guī)定,監(jiān)督承運(yùn)人對(duì)事件記錄器的定期檢查是否合規(guī)

17. 聯(lián)邦鐵路管理局表格F6180-49A不適合記錄事件記錄儀的檢查,允許在檢查過(guò)程中疏忽

18. 監(jiān)測(cè)和記錄數(shù)據(jù)的要求就好像它是在本務(wù)機(jī)車(chē)上,目前不能通過(guò)安置一個(gè)列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)在其他地方而不是在本務(wù)機(jī)車(chē)上

19. 美國(guó)運(yùn)輸部105J級(jí)罐車(chē)由于其更厚的外殼和頭部以及頭部的盾構(gòu)保護(hù)而具有優(yōu)勢(shì)的強(qiáng)度,這是美國(guó)運(yùn)輸部111A級(jí)罐車(chē)與美國(guó)運(yùn)輸部105J級(jí)罐車(chē)在比較損傷上存在差異的原因

20.艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司的官員和應(yīng)急人員未能有效利用技術(shù)資源,而這些技術(shù)資源本可以幫助查明丙烯酸丁酯罐車(chē)和列車(chē)上其他脫軌罐車(chē)的情況和狀況

21. 在事故情況下對(duì)應(yīng)急人員的潛在危險(xiǎn)可能超過(guò)用于識(shí)別油罐車(chē)標(biāo)志和編號(hào)的銘牌所帶來(lái)的好處

22. 艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司的現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)主管和首席環(huán)境官在對(duì)丙烯酸丁酯罐車(chē)的評(píng)估和處理中都做出了錯(cuò)誤的判斷

23. 艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司的管理層未能確保執(zhí)行通知管道運(yùn)營(yíng)商的有效程序,其雇員也未能遵守這些程序

24. 卡爾涅夫管道公司對(duì)脫軌事件的反應(yīng)是適當(dāng)和及時(shí)的,卡爾涅夫管道公司與事故指揮官之間的協(xié)調(diào)是有效的

25. 有害物質(zhì)的釋放和燃燒沒(méi)有造成長(zhǎng)期的環(huán)境影響

可能的原因

NTSB認(rèn)為,2.1卡洪山口H-BALT1-31次貨車(chē)脫軌事故的可能原因是折角塞門(mén)不確定的關(guān)閉或堵塞,使乘務(wù)員無(wú)法獲得和保持足夠的列車(chē)制動(dòng)力以及聯(lián)邦鐵路缺乏足夠的動(dòng)力

行政部門(mén)和工業(yè)部門(mén),特別是艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司制定了法規(guī),政策,程序和標(biāo)準(zhǔn)以始終如一地使用列車(chē)兩端設(shè)備作為冗余制動(dòng)系統(tǒng)保護(hù)列車(chē)免受制動(dòng)系統(tǒng)故障的影響

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出以下建議:

致BNSF鐵路公司:

為列車(chē)風(fēng)管提供隨時(shí)可用的方法以確定適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)或特定類型的車(chē)尾軟管布置的緩沖底架以防止可能的不當(dāng)修理或修改

檢查您的緩沖底架的尾部風(fēng)管安排并確保風(fēng)管安排符合預(yù)期的設(shè)計(jì)

為所有在BNSF鐵路公司財(cái)產(chǎn)上或附近有輸送管道的管道運(yùn)營(yíng)商制定和維護(hù)24h緊急電話號(hào)碼的最新清單并定期更新,至少每年更新一次并將該清單連同通知管道運(yùn)營(yíng)商的書(shū)面指示分發(fā)給所有負(fù)責(zé)完成緊急通知的員工

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):

修改聯(lián)邦法規(guī)第49號(hào)法典229.25(e)(2)要求列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控包括配備自檢功能的微處理器事件記錄器,在機(jī)車(chē)季度檢查期間以整個(gè)事件記錄系統(tǒng)的方式進(jìn)行測(cè)試

包括傳感器,換能器和布線進(jìn)行評(píng)估.這樣的測(cè)試應(yīng)該包括至少在機(jī)車(chē)實(shí)際運(yùn)行期間記錄的數(shù)據(jù)的審查以驗(yàn)證參數(shù)功能以及跟蹤所有需要的記錄參數(shù)并通過(guò)讀出記錄數(shù)據(jù)確定緩存參數(shù)的全部范圍

通知您的會(huì)員承運(yùn)人本次事故的情況并提醒他們檢查緩沖底盤(pán)汽車(chē)的尾部軟管布置并確保軟管布置與預(yù)期設(shè)計(jì)相符

確保您的會(huì)員承運(yùn)人向風(fēng)管提供隨時(shí)可用的方法以確定緩沖底盤(pán)上特定類型的車(chē)尾軟管安排的適當(dāng)設(shè)計(jì)以排除可能的不當(dāng)修理或修改

制定并實(shí)施一項(xiàng)專門(mén)針對(duì)承運(yùn)人遵守聯(lián)邦法規(guī)229.25(e)(5) 49號(hào)法典的方案

修改F6180-49A表格,將列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控包含在表格上其他需要檢查的項(xiàng)目中

與化學(xué)制造商協(xié)會(huì)和國(guó)際消防局長(zhǎng)協(xié)會(huì)合作,開(kāi)發(fā)并向承運(yùn)人成員分發(fā)信息.再次強(qiáng)調(diào)可以通過(guò)化學(xué)制造商協(xié)會(huì)化學(xué)運(yùn)輸應(yīng)急中心,美國(guó)鐵路炸藥局協(xié)會(huì)和化學(xué)品運(yùn)輸公司提供的技術(shù)數(shù)據(jù)和援助,當(dāng)?；饭捃?chē)發(fā)生脫軌時(shí)通知業(yè)界,放置在本務(wù)機(jī)車(chē)以外的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控將不會(huì)記錄所需的數(shù)據(jù),就像事件記錄器位于主機(jī)車(chē)一樣并確保符合聯(lián)邦法規(guī)229.135(a) 49號(hào)

提高應(yīng)急人員識(shí)別事故油罐車(chē)的能力

制定書(shū)面指導(dǎo)方針以評(píng)估涉及脫軌的油罐車(chē)的機(jī)械或火災(zāi)和熱損壞的個(gè)別和綜合影響,以及這類罐車(chē)的操作和移動(dòng)

致國(guó)際消防局長(zhǎng)/化學(xué)制造商協(xié)會(huì):

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和化學(xué)制造商協(xié)會(huì)合作開(kāi)發(fā)并向會(huì)員分發(fā)信息,再次強(qiáng)調(diào)可以通過(guò)化學(xué)制造商協(xié)會(huì)化學(xué)運(yùn)輸應(yīng)急中心,美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)炸藥局協(xié)會(huì)和化學(xué)貨主提供的技術(shù)數(shù)據(jù)和援助.

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和國(guó)際消防局長(zhǎng)協(xié)會(huì)合作并向您的會(huì)員分發(fā)信息,當(dāng)運(yùn)輸危化品的罐車(chē)發(fā)生脫軌事故時(shí)可通過(guò)化學(xué)制造商協(xié)會(huì)化學(xué)運(yùn)輸應(yīng)急中心,美國(guó)鐵路炸藥局協(xié)會(huì)和化學(xué)品運(yùn)輸公司提供技術(shù)數(shù)據(jù)和協(xié)助

事故調(diào)查人員

通過(guò)日期:1996年12月11日