事故相關新聞報道

以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網查詢

事故概況

2022年1月15日,當地時間下午14:15左右,美國國家鐵路客運公司(Amtrak)的列車長艾米麗·埃雷拉(Emily Herrera)在Amtrak?163-15次客車上與Amfleet車廂的一側車門分離后墜車死亡,年僅26歲,該列車在接近羅德島州韋斯特利站時,以約40mph的時速行駛在1道上.這名列車長負責管理4號車廂的側門以便在列車到站時打開便于旅客乘降.事發(fā)時氣溫約14℉,風速14mph,陣風最高達24mph;下圖為事故發(fā)生地

實時信息

事故發(fā)生經過

事故發(fā)生當天上午11:13左右,機組人員在馬薩諸塞州波士頓南安普頓街機務段報到工作,并進行了工作簡報.機組人員由列車長,機車乘務員,助理列車長,領班乘務員和見習人員組成

163-15次客車于2022年1月15日下午14:45左右從波士頓南站發(fā)車;由1臺機車和7輛客車組成;該列車的終點站是華盛頓特區(qū).機組人員在3個預定的車站?？?在事故發(fā)生時已經值勤了大約3h.在接受NTSB(NTSB)采訪時,列車長助理表示,在事故發(fā)生前的最后一站金斯頓站(Kingston Station)?？亢?列車的車門關閉并按預期運行

監(jiān)控視頻顯示,下午13:57左右,當列車抵達韋斯特利站時,兩個側面的乘客門是打開的.一個是由列車長負責的4號車廂外朝北的側門,一個是由助理列車長負責的5道車廂外朝北的側門.在幫助乘客從5號車廂下車后,副列車長用無線電通知列車長準備發(fā)車,但沒有得到回應.列車長助理開始在列車內部進行搜索,發(fā)現(xiàn)4號車廂外朝北的側乘客門仍然敞開,列車長也沒有如期出現(xiàn).副列車長和其他列車組人員對列車進行了搜索,未能找到列車長的位置.隨后,列車長助理和機車乘務員下了車,在站臺東面的軌道上進行了搜索.下午14:15左右,他們在1道的北側發(fā)現(xiàn)了列車長的遺體,她躺在站臺以東約1200ft處

隨后,列車長撥打了911并聯(lián)系了列車調度員通知應急人員.韋斯特利急救隊在下午14:25宣布列車長死亡.當韋斯特利警察局到達時,負責的警察在列車長遺體的東邊找到了她的個人物品,包括兩部手機

視頻監(jiān)控錄像

NTSB查看了列車上的運行數據和監(jiān)控攝像頭的錄像,確定在下午13:57前,列車長與韋斯特利站以東的列車分離,當時列車正以40mph的速度行駛.雖然沒有目擊者或視頻證據顯示列車長在分離時的行為,但車站附近一家公司的調查人員看到的視頻證據顯示,在列車到達車站時列車的兩個外部側門是打開的,樓梯也打開了.

車門操作

鐵路車廂的門是為乘客進出打開的,但在事故發(fā)生時,Amtrak的規(guī)則和操作程序允許運輸員工為監(jiān)控車站站臺上的列車到達或離開而打開車門(Amtrak 2020)

(二)緊急情況下的客運作業(yè).在正常乘客中

操作工作人員(如列車長)使用教練鑰匙啟動車門控制操作面板.面板由安全聯(lián)鎖系統(tǒng)(繼電器)供電,要求列車以每3mph或更低的速度行駛,才能打開車門.

當列車速度達到或低于每h3英里時,就會啟動一個繼電器,讓電力到達車門控制單元,通過按鈕插入車廂鑰匙就可以打開和關閉車門.在速度超過3mph時,門控制器的繼電器控制電源失效,從門控制單元移走電源,不允許門運行.另一種方法,稱為緊急打開,允許通過使用緊急門釋放手柄以任何速度手動打開門,該手柄可通過位于側門上方的側門電機蓋上的手孔進入.當緊急門釋放手柄完全放下時,門機構將脫離,繞過安全聯(lián)鎖繼電器,允許以任何速度手動打開門.下圖顯示了一個Amfleet車門

人員信息

列車長埃雷拉于2015年7月13日入路并接受了關于安全關鍵操作規(guī)則的培訓.NTSB對Amtrak員工記錄的審查表明,她目前正在接受所有必要的培訓,沒有受到紀律處分

工作時間表和個人手機使用情況

工作記錄顯示,埃雷拉在事故前一天下午13:50-22:57工作,但在事故發(fā)生前2天即2022年1月12日和13日沒有工作

NTSB對事故發(fā)生當天列車長的個人手機通話記錄進行了審查,結果顯示,在列車行駛過程中,有三個電話總共打了5min4s,還有多條短信.已知的列車長個人手機相對于事故發(fā)生時間最近的一次使用時間是下午13:06,也就是事故發(fā)生前約49min,當時她打了一通外線電話,通話時間約為2分20s.事件記錄儀數據顯示,撥打該電話時,列車正以高達121mph的速度行駛

列車長的個人手機記錄也顯示,在下午13:26-22:53間,有不同數量的數據使用.然而,NTSB無法區(qū)分用戶發(fā)起的數據活動和設備操作系統(tǒng)或安裝的應用程序發(fā)起的自動后臺數據活動.警方還在事故現(xiàn)場的列車長附近發(fā)現(xiàn)了兩部手機,這表明她在墜落時擁有自己的個人手機

Amtrak遵循東北走廊運營規(guī)則咨詢委員會(NORAC)制定的運營指南.它禁止當值列車工作人員在列車運行期間使用個人電子設備;盡管該政策確實載有可接受使用的規(guī)定,例如在緊急情況下(NORAC,2018年)

醫(yī)療和病理信息

該列車長于2020年10月8日進行的最后一次職業(yè)醫(yī)療評估沒有發(fā)現(xiàn)重大問題.聯(lián)邦鐵路管理局在聯(lián)邦法規(guī)第219部分第49篇中要求的事故后毒理學測試在列車長的尿液和血液中檢測出多西胺,一種非處方抗組胺藥.在NTSB的要求下,美國聯(lián)邦航空管理局法醫(yī)科學實驗室也進行了事故后的毒理學測試,在這位列車長的肝臟和尿液中發(fā)現(xiàn)了她處方的抗抑郁藥物多西胺,以及一些非處方藥中的其他成分

羅德島州法醫(yī)辦公室對她進行了尸檢.報告稱列車長死于鈍器傷,死亡方式是意外的

原因分析

在這次事故中Amtrak?163-15次列車的一名列車長在開往羅德島韋斯特利(Westerly)站的4號車廂的側面乘客門被分離后死亡.根據NTSB對列車運行監(jiān)控數據的審查以及列車抵達西風客運站時的監(jiān)控錄像,列車長很可能在下午13:57前從車站以東行駛的列車上的4號車廂敞開車門上摔了下來,當時列車正以40mph的速度行駛.在事故發(fā)生后的采訪中Amtrak公司向NTSB表示,使用繞過車門安全聯(lián)鎖的緊急車門釋放手柄是一種公認的現(xiàn)場做法,用于在必要時監(jiān)控車站站臺上的列車進站或出站情況

由于163-15次客車以40mph的速度行駛,超過了為副乘客門提供動力的安全聯(lián)鎖繼電器運行的每h3英里的閾值,因此在到達韋斯特利客運站前,列車長和副列車長最有可能使用緊急門釋放器打開副乘客門.在行駛的列車上,敞開的車門會造成摔倒的危險.事故發(fā)生后,Amtrak發(fā)布了一項規(guī)定并修改了特別指示,禁止東北走廊的員工在列車運行期間打開側面乘客門

根據NTSB對手機記錄的審查,該列車長攜帶了至少一部手機,在事故發(fā)生前,列車運行時,手機上有大量的數據使用,包括一個超過2min的通話,這違反了Amtrak和NORAC的政策.事故發(fā)生前后的數據使用有可能是由于列車長積極使用手機造成的;因此,NTSB不能排除列車長使用個人手機導致事故的可能性.

調查結果

可能的原因

NTSB確定,2022年1月15日列車長死亡的可能原因是,Amtrak163-15次客車上的列車長在以40mph的速度行駛時從打開的乘客門上摔了下來.導致事故的原因是(1)列車長在列車以40mph的速度運行時使用了側門釋放裝置來打開車門(2)Amtrak允許在接近車站時打開側門,以便機組人員監(jiān)控站臺

整改措施

2022年3月14日,Amtrak通過發(fā)布公告命令,規(guī)則3.21修正案,特別指令34-S10修正案和特別指令940-S1(從紐約到華盛頓的東北走廊),修改其員工安全規(guī)則和操作程序,以更具限制性并禁止在列車停車前打開側門(Amtrak 202,2022a)

此外,這些修訂后的安全規(guī)則和操作程序已在工作簡報會上告知Amtrak員工并由管理層記錄和審查.此外,Amtrak使用測試程序記錄員工對車門操作的觀察,以確保正確執(zhí)行并遵守這些修訂后的規(guī)則和程序

此外Amtrak于2022年9月19日向員工發(fā)布了《每周安全焦點》,旨在提高員工對電子設備分心的意識,以及遵守使用便攜式電子設備相關安全規(guī)則的重要性(Amtrak 2022b)

發(fā)布時間:2023年2月28日