最近X音上，一位張先生買了重疾險，確診為Ⅰ型糖尿病，被保險公司拒賠，引起了不小的轟動。

很多人都說，重疾險是確診即賠。

那確診即賠這個說法對嗎？

顯然不對，有些重疾就算「確診」了，保險公司也不賠。

今天二師姐就和大家聊聊，重疾險的理賠標準。

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先來糾正一下：

重疾險是一旦確診合同約定的疾病，符合理賠條件，保險公司直接賠一筆錢。

也就是確診「符合理賠條件」，而不是確診「即賠」。

重疾險的理賠標準，主要有三種。

我整理了銀保監(jiān)規(guī)定的28種重大疾病+3種輕癥的理賠標準：

分別是這三種理賠情況：

1. 確診即賠，4種

2. 實施了約定的手術(shù)，6種

3. 經(jīng)過了約定的時間或病情達到了約定的狀態(tài)，21種

?第一種，確診即賠。

也就是說，只要得的是下面這4種疾病里的一種。

只要明確診斷了，就可以賠。

確診即賠疾病不多，但理賠占比高。

比如惡性腫瘤，這是重疾險里理賠占比最高的疾病。

?第二種，實施了約定的手術(shù)。

這類疾病，不僅要確診，還要做了合同里約定的手術(shù)才能賠。

疾病種類也不多，有這6種：

• 主動脈手術(shù)

• 良性腦腫瘤

• 心臟瓣膜手術(shù)

• 重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

• 冠狀動脈搭橋術(shù)（冠狀動脈旁路移植術(shù)）

• 嚴重潰瘍性結(jié)腸炎（新增）

比如常見的冠狀動脈搭橋術(shù)，需要實施切開心包，進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

如果老王心肌梗塞，做了冠狀動脈搭橋術(shù)。

但是做的是“開胸”，而不是“切開心包”。

那對不起，不賠。

之前就有做這個手術(shù)，但和合同里約定的手術(shù)類型不同，被拒賠的。

?第三種，經(jīng)過了約定的時間或病情達到了約定的狀態(tài)。

這種類型的疾病比較多，加上新增的較輕急性心肌梗死和輕度腦中風后遺癥這兩種輕癥，有21種。

比如高發(fā)的腦中風后遺癥：

不僅要等疾病確診180天后，遺留的后遺癥，還要至少滿足下面三種狀態(tài)里的一種：

（1）一肢（含）以上肢體肌力 2 級（含）以下

（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常

所以不要誤以為重疾險是得病了，就能賠錢。

也不要盲目的相信，某些不良業(yè)務員的。

如果不賠的，靠關(guān)系能幫你拿到理賠。

其實能不能賠，一開始就白紙黑字寫在了合同里。

也就是老生常談的：買保險，就是買條款。

現(xiàn)在大家理解，重疾險是如何理賠的了嗎？

也有人問，能把理賠標準定低一些嗎？

2

保險行業(yè)，已經(jīng)發(fā)展的很成熟了。

理賠也并不是想賠就賠，隨保險公司喜歡，任意提高或降低門檻。

上面28種重大疾病+3種輕癥的理賠標準，是中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定的。

制定的時候，參考了保險學、醫(yī)學、精算學等多種因素。

28種重大疾病的發(fā)生率，占了重疾理賠的95%以上。

也就是說，所有重疾險，95%以上的重疾理賠都一樣。

并不是由保險公司來決定，賠還是不賠。

如果你確診的疾病符合理賠條款，卻被保險公司拒賠了。

那你可以投訴到銀保監(jiān)會，到時監(jiān)管也會站在你這邊。

理賠標準不能降，還有一個原因。

每種重疾的發(fā)生率，是根據(jù)《人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》來的。

比如80歲，平均每千人，有59.3名男性患28種重疾。

如果把理賠標準降低了，更多的人能拿到理賠。

保險公司賠錢多了，重疾險的價格也會跟著上漲。

保險是管理風險的工具，我們要做的是用好和用對。

3

重疾險的理賠標準，監(jiān)管給定了。

還有其他要注意，省得理賠時踩坑的嗎？

有，看高發(fā)中癥和輕癥。

中癥和輕癥，我們可以簡單理解成重疾的中度和輕度狀態(tài)。

銀保監(jiān)會只對這三種輕癥，做了規(guī)定：

• 惡性腫瘤-輕度

• 較輕急性心肌梗死

• 輕度腦中風后遺癥

其他的中癥和輕癥，保險公司可以自由發(fā)揮。

怎么做才不容易踩坑呢？

中癥沒有具體的標準，不過不分組，無間隔期，是最好。

挑選重疾險時，我們可以重點看這11種高發(fā)重疾對應的輕癥，覆蓋的全不全。

另外給孩子選重疾險時，我們還要重點看白血病、嚴重腦損傷、嚴重川崎病等16種高發(fā)重疾。

就拿白血病來說，它是孩子發(fā)病率最高的癌癥。

（來自：國民防范重大疾病健康教育讀本）

再比發(fā)病率排第二的嚴重手足口病，經(jīng)常會被偷工減料掉。

4

必備的重疾險、醫(yī)療險、意外險和壽險，這四大險種。

重疾險的分量最高，占用了大半的保費。

我們規(guī)劃保險的時候，也要多耗費些精力。

上周我剛新挑選出了重疾險：5月最值得買的重疾險，我選了這些。

和大病有關(guān)的保險，主要有兩個：

一個是重疾險，一個是百萬醫(yī)療險。

總有人問，百萬醫(yī)療險能代替重疾險嗎？

答案是：兩者各有作用，不能替代。

重疾險是給付型，一旦生病了且符合理賠條件，保險公司是直接賠一筆錢。

這筆錢，可以作為治療費用、康復費用、營養(yǎng)費用。

也可以彌補生病期間，甚至是未來幾年都無法正常工作，沒有收入的損失。

最大的好處，是這筆可以自由支配。

而百萬醫(yī)療險，是報銷型的。

由你看病產(chǎn)生的醫(yī)藥費，來影響保險賠多少錢。

重疾險和百萬醫(yī)療險，是一對好搭檔。

不要上來就想著，誰替代誰。

好好規(guī)劃，用百萬醫(yī)療險來報銷治療費用，用重疾險用來彌補收入損失。

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